Մեթադոնային փոխարինող բուժումը` արդեն Հայաստանում

Պատմական ակնարկ

Որպես ցավազրկող միջոց, մեթադոնը հայտնագործել են գերմանացի գիտնականներ Բոկմյուլը և Էրխարտը, Գերմանիայում, երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին: 1941թ. սեպտեմբերի 11-ին այս գիտնականները պաշտոնապես պատենտավորեցին մեթադոնը, սկզբում «Խյոխստ-10820», այնուհետև` «Պոլամիդոն» անվամբ»:1942թ. աշնանն արդեն «Ամիդոն» քողարկված անվան տակ մեթադոնը որպես ցավազրկող նշանակվում էր գերմանացի վիրավոր զինվորներին [1]:

Պատերազմի ավարտից հետո, երբ մեթադոնն առաջին անգամ սինթեզած «Ի ֆարբենինդուստրիա» դեղագործական ընկերությունն անցավ դաշնակիցների տիրապետության ներքո և վերակազմավորվեց «Խյոխստ Ա» գործարանի, ամերիկյան հանրահռչակ «Էլի-Լիլի» և բրիտանական դեղագործական ընկերությունները նախաձեռնեցին մեթադոնի խորացված ուսումնասիրություններ: 1947թ. Լեքսինգթոնի` կախվածությունների հետազոտման կենտրոնում Իսբելը և նրա գործընկերները ապացուցեցին, որ մեթադոնը կարող է նշանակվել` մեղմացնելու հերոինից կախվածությամբ հիվանդների զրկանքի համախտանիշը: Հոլիդեյը 1963թ. Վանկուվերում, և ավելի ուշ Դոլն ու Նիսվանդերը 1967թ. Նյու Յորքում ապացուցեցին մեթադոնի` որպես բուժման փոխարինող միջոցի կիրառման հնարավորությունները: Հետագա լայնամասշտաբ հետազոտություններով տրվել են այդ մեթոդի ինչպես կլինիկական գնահատականները, այնպես էլ դեղաբանական և կլինիկական որոշ կարևոր առանձնահատկություններ [1]:

1980-ականներից Արևմտյան Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում ներերակային եղանակով թմրամիջոցներ գործածողների շրջանում ՁԻԱՀ-ով հիվանդացության դեպքերի պատճառով մեթադոնային փոխարինող բուժումն ավելի մեծ թափ ստացավ և աստիճանաբար ավելի մեծ թվով երկրներում սկսվեց կիրառվել: Հիմնական նպատակը ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ հիվանդների շրջանում ապօրինի թմրամիջոցների ներարկման դեպքերի էական կրճատումն էր, հետևաբար նաև` արյան միջոցով վարակների տարածման հավանականության հնարավորինս նվազեցումը: 1992թ. ԱՄՆ-ում արդեն գործում էին մեթադոնային բուժման 800-ից ավելի ծրագրեր` ներառելով ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ գրեթե 120 հազար հիվանդի: Հետագա ուսումնասիրություններով ապացուցվեց, որ փոխարինող բուժումն ափիոնային թմրամոլության գոյություն ունեցող բուժման տարբերակներից ամենաարդյունավետն է: Այժմ փոխարինող բուժման ծրագրեր գործում են աշխարհի բազմաթիվ երկրներում, այդ թվում` Հայաստանին սահմանակից չորս պետություններում:

Փոխարինող բուժման արդյունավետությունը

Ափիոնատիպ նյութերից կախվածությունը խրոնիկական հիվանդություն է, որը ներառված է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության` հիվանդությունների միջազգային 10-րդ վերանայված դասակարգչում: Այս հիվանդության առաջացման գլխավոր պատճառը մարդու օրգանիզմում արտադրվող և մարդու վարքը, տրամադրությունն ու շարժառիթները կարգավորող, ինչպես նաև բազմաթիվ այլ կարևորագույն գործընթացներում առանցքային նշանակություն ունեցող էնդոգեն օփիատների` էնդորֆինային համակարգի աստիճանական հյուծումն է: Արտածին օփիատների ամենօրյա ներարկումները բերում են արտադրվող էնդորֆինների քանակության աստիճանական կրճատման, որի պատճառով հիվանդի մոտ անհաղթահարելի հիվանդագին հակում և պահանջ է զարգանում ափիոնատիպ նյութերի նկատմամբ, իսկ վերջիններիս բացակայությունն առաջացնում է ծանր ընթացող զրկանքի համախտանիշ: 

Ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդների հոգեկան և վարքային շեղումները, ի տարբերություն մյուս հոգեներգործուն նյութերի, ընթանում են ծանր զրկանքի համախտանիշով: Միաժամանակ այս թմրամիջոցները գործածվում են հիմնականում ներերակային ճանապարհով, որին հատուկ է արյան միջոցով տարածվող վարակների, այդ թվում` ՄԻԱՎ վարակի ու վիրուսային հեպատիտների տարածման, երակաբորբերի, գերդոզավորման և այլ բարդությունների մեծ վտանգը:

Զարգացած երկրների առողջապահության փորձը ցույց է տալիս, որ ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդների դեղաբուժման մեթոդներից լավագույն արդյունքն ապահովվում է այն դեպքում, երբ կիրառվում են ափիոնային ընկալիչների ագոնիստներ, ինչպիսին մեթադոնն է: Իսկ խորհրդային նարկոլոգիայում հոգեմետ դեղերով լայնորեն կիրառվող բուժման մեթոդը (նեյրոլեպտիկներ, տրանկվիլիզատորներ, հակադեպրեսանտներ) այնքան էլ արդյունավետ չէ: Հիշատակման է արժանի նաև այն փաստը, որ խորհրդային նարկոլոգիայում բուժման արդյունավետությունը գնահատվում էր հիմնականում սուբյեկտիվ չափանիշներով` առանց արդյունքների գնահատման միջազգայնորեն ընդունված համաճարակաբանական գործոնների:

Իրավիճակը մեր հանրապետությունում

Ափիոնատիպ նյութերից կախվածության համախտանիշ ունեցող հիվանդների բուժումն առ այսօր մնում է ամենախնդրահարույց հարցերից մեկը նաև հայրենական նարկոլոգիայում: Այն առավել մեծ սրություն ստացավ վերջին տասնամյակի ընթացքում, երբ ներերակային եղանակով թմրամիջոցներ գործածողների շրջանում դիտվեց ՄԻԱՎ/ՁԻԱՎ-ով հիվանդացության կտրուկ աճ: ՀՀ ԱՆ ՁԻԱՀ-ի կանխարգելման հանրապետական կենտրոնի տրամադրած վիճակագրական տվյալները վկայում են, որ, 1988թ.-ից մինչև օրս հանրապետությունում ՄԻԱՎ-ով վարակման գրանցված բոլոր դեպքերի 41,7%-ի պարագայում այս վարակի փոխանցման ուղին եղել է թմրամիջոցների ներերակային գործածումը [2]: Ոչ պակաս կարևորության խնդիր է դարձել թմրամիջոցներ գործածող անձանց շրջանում վիրուսային հեպատիտների (հատկապես` հեպատիտ C-ի), տուբերկուլոզի, վարակային այլ հիվանդությունների ու բարդությունների մեծ հաճախականությունը: Վերջապես չպետք է մոռանալ, որ թմրամոլությունն ինքնին համարվում է սոցիալական, այդ թվում` իրավական ծանր հետևանքների պատճառ:

Հաշվարկային տվյալներով` Հայաստանում ներկայումս կա ներերակային թմրամիջոցներ գործածող մոտավորապես 5000 անձ [3]: Ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող 500-ից ավելի հիվանդ այս պահին հաշվառված է նարկոլոգիական կլինիկայում: Սկսած խորհրդային ժամանակաշրջանից, հանրապետությունում ներերակային եղանակով ափիոն օգտագործող թմրամոլների նարկոլոգիական բուժօգնության միակ մոտեցումը ինչպես հիվանդանոցային, այնպես էլ ամբուլատոր պայմաններում անցկացվող, այսպես կոչված` «թմրամիջոցներից զերծ» դետոքսիֆիկացիա էր, որն աչքի չի ընկնում իր բարձր արդյունավետությամբ: Ցավոք սրտի, նման բուժումից հետո ներերակային թմրամիջոց գործածող հիվանդների գերակշիռ մասը կրկին վերսկսում են թմրամիջոցների չարաշահումը: Բազմաթիվ են նաև բուժման մի քանի շաբաթյա ռեժիմին չհետևելու դեպքերը: Կան հիվանդներ, ովքեր բազմիցս ստացել են դետոքսիֆիկացիոն բուժում, սակայն, առանց երկարատև կայուն ռեմիսիայի (ապօրինի թմրամիջոցների գործածման դադար): 

Ի հակադրություն և լրացումն արդեն ավանդական դարձած դետոքսիֆիկացիոն բուժման, մեթադոնով փոխարինվող բուժումը կարող է հանդես գալ որպես այլընտրանք: Այդ մասին վկայում են ինչպես կուտակված բժշկագիտական հավաստի տվյալները (ստացված խոշորածավալ կլինիկական փորձարկումների և դրանց մետա-վերլուծությունների արդյունքում), այնպես էլ միջազգային փորձը: Ահա թե ինչու Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը, ՄԱԿ-ի` ապօրինի թմրամիջոցների և հանցավորության դեմ պայքարի գործակալությունը և ՄԱԿ-ի` ՁԻԱՀ-ի դեմ պայքարի միացյալ ծրագիրը շուրջ 5 տարի առաջ հանդես եկան համատեղ հայտարարությամբ` ի պաշտպանություն մեթադոնային փոխարինող բուժման` կարևորելով վերջինս դերը ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդների առողջական, հոգեբանական և սոցիալական վիճակը բարելավելու ու արյան միջոցով տարածվող վարակների, այդ թվում` ՄԻԱՎ-ի կանխարգելման հարցում [4]: 

Ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդների մեթադոնային փոխարինող բուժման կազմակերպման ծրագիրը Հայաստանի Հանրապետությունում կյանքի է կոչվել 2009-ին: Իրականացվում է համատեղ` «Հակաթմրամոլային քաղաքացիական դաշինք» հասարակական կազմակերպության և ՀՀ առողջապահության նախարարության «Հոգեբուժական բժշկական կենտրոն» ՓԲԸ-ի նարկոլոգիական կլինիկայի կողմից: Բուժումը կազմակերպվում է նարկոլոգիական կլինիկայում գործող փոխարինող բուժման բաժանմունքում: Հարկավոր է նշել, որ մեթադոնով փոխարինվող բուժումը որպես ՄԻԱՎ վարակի կանխարգելման միջոց, ներկայացված է նաև «2009-2011թթ. ՄԻԱՎ-ի հակազդման ազգային ծրագրում», որի շրջանակներում ակնկալվում է 2011թ. ավարտին ծրագրերում ընդգրկել ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող ավելի քան 400 հիվանդի: 

Մեթադոնային փոխարինող բուժման նպատակները

Մեթադոնը ափիոնային ընկալիչների սինթետիկ ագոնիստ է, որն ի տարբերություն մնացած ագոնիստների` օժտված է հետևյալ առանձնահատկություններով.

• կարելի է նշանակել ներքին ընդունման (պերօրալ) համար.
• խմելու համար նախատեսված մեթադոնն առաջ է բերում ափիոնատիպ նյութերի նկատմամբ հակման և զրկանքի համախտանիշի ընկճում 16-ից մինչև 36 ժամվա ընթացքում.
• խմելու համար նախատեսված մեթադոնը բուժական դեղաչափերով չի առաջացնում էյֆորիա. ավելին, այն արգելակում է այլ օփիատների առաջացրած էյֆորիկ ազդեցությունը.
• խմելու համար նախատեսված մեթադոնի երկարատև օգտագործման ժամանակ ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդներից շատերի մոտ գրանցվում է հոգեկան գործունեության կայունացում:
• Մեթադոնային փոխարինող բուժման նպատակներն են`
• վերացնել կամ հնարավորինս մեղմել ապօրինի ափիոնատիպ նյութերի նկատմամբ հիվանդագին հակումը և դրանց չարաշահումը.
• նվազեցնել ապօրինի ափիոնատիպ նյութերի առաջացրած առողջական և սոցիալական վնասները.
• բարելավել ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդների առողջական վիճակը և կյանքի որակը.
• հասնել հիվանդների հոգեսոցիալական կենսագործունեության հնարավորինս լավագույն մակարդակի:

Մեթադոնային փոխարինող բուժման շնորհիվ հնարավոր է դառնում ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ տառապող հիվանդներին արդյունավետ կերպով տեղափոխել օրինական դաշտ և բուժման ընթացքում աստիճանաբար բարելավելով ու կայունացնելով նրանց առողջական վիճակը` կազմակերպել կամ վերակազմակերպել նրանց առօրյա կյանքը, բարելավել հիվանդի ներընտանեկան վիճակը, զերծ պահել իրավախախտումներից, վերադարձնել ընտանիք, ի վերջո, վերափոխել նրանց վարքը և օժանդակել` դառնալու հանրության լիարժեք անդամ [1]:

Մեթադոնային փոխարինող բուժման արդյունքները

Բազմաթիվ երկրներում անցկացված լայնամասշտաբ հետազոտություններով ապացուցվել է, որ մեթադոնային փոխարինող բուժման արդյունքում առաջ են գալիս ապօրինի ափիոնատիպ նյութերի հարուցած վնասի նվազեցման հետևյալ դրական ազդեցությունները`

1. հիվանդների ֆիզիկական և հոգեկան առողջական վիճակի բարելավում` գերդոզավորման, արյան միջոցով փոխանցվող և այլ վարակների ռիսկի նվազեցում, մահացության ցուցանիշների կրճատում, հղիության ելքի բարելավում,
2. հիվանդների հոգեսոցիալական գործունեության բարելավում, այդ թվում`
   
   
   • ինքնագնահատման և արժանապատվության զգացման վերահաստատում,
   • ընտանիքում և համայնքում սոցիալական դերի բարելավում և առօրյա գործառույթներին ավելի ակտիվ ներգրավում,
   • կրթական վիճակի բարելավում կամ ինքնակրթման նախաձեռնություն,
   • աշխատանքային վարքի և կարգապահության բարելավում կամ նոր աշխատանքի ձեռք բերում,
   • ապօրինի թմրամիջոցների գործածում,
   • հանցավոր վարքի մեղմացում, 
3. բուժման ծախսատարության նվազեցում [1]:

Մեթադոնի նշանակման կարգը

Ըստ ՀՀ առողջապահության նախարարի 2005թ. հունիսի 2-ի 532 Ա հրամանով հաստատված «Նարկոլոգիական հիվանդների բուժման ստանդարտների» ափիոնատիպ նյութերից կախվածությամբ տառապողների բուժման ընթացքում մեթադոնի նշանակումն իրականացվում է ամբուլատոր ռեժիմով և նարկոլոգի, թերապևտի, նյարդաբանի, արյան ու մեզի ընդհանուր, բիոքիմիական, տոքսիկոքիմիական, ՄԻԱՎ-ի, հեպատիտ C-ի նկատմամբ գերձայնային հետազոտության անցկացման պայմաններում [1, 5]:

Նախքան բուժումը սկսելը, ափիոնատիպ նյութերից կախվածություն ունեցող հիվանդը ծանոթանում է պայմաններին, իր իրավունքներին և պարտականություններին, ներկայանում համապատասխան հանձնաժողովի նիստին, ապա կնքում է համաձայնագիր, որից հետո հաշվառվում է փոխարինող բուժման բաժանմունքում, որտեղ անցկացվում է բուժումը: Հաշվառված հիվանդը բժիշկ-նարկոլոգի կողմից նշանակված մեթադոնի դեղաչափը ստանալու նպատակով յուրաքանչյուր օր այցելում է բաժանմունք, որտեղ պարբերաբար ստանում է նաև հոգեբանի, անհրաժեշտության դեպքում թերապևտի, նյարդաբանի խորհրդատվություն անցկացվում, արյան, մեզի և գերձայնային հետազոտություն:

Գրականության ցանկ

1. Պոտոսյան Ա., Սահակյան Ե.«Օփիոիդային թմրամոլության մեթադոնային բուժման կլինիկական ուղեցույց». ՀՔԴ, Երևան 2006:
2. ՁԻԱՀ-ի կանխարգելման ազգային կենտրոնի պաշտոնական կայքէջ (www.`rm`ids.`m):
3. Բեգլարյան Զ. և այլոք.«Թմրամիջոցների վերաբերյալ տարեկան զեկույց, 2008». ՄԱԶԾ/ՀԿԹՀԾ-5, Երևան 2008:
4. WHO/UNODC/UN`IDS position p`per.«Substitution m`inten`nce ther`py in the m`n`gement of opioid dependence `nd HIV/`IDS prevention», 2004:
5. «Հայաստանի Հանրապետությունում նարկոլոգիական հիվանդների բուժման ստանդարտները», Երևան 2005:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ